子宮肌瘤作為婦科第一良性腫瘤，其治療是婦科醫(yī)生長(zhǎng)期探索的課題。腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)是目前臨床上治療子宮肌瘤最為流行的方法之一，其具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)野清晰、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢(shì)，伴隨的也有不少缺點(diǎn)、并發(fā)癥，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)剔除了更高的要求。
腹腔鏡的歷史
腹腔鏡是內(nèi)窺鏡的一種，用于直接觀察腹腔內(nèi)的器官。腹腔鏡的發(fā)展與所有醫(yī)學(xué)上新技術(shù)的發(fā)展一樣，都經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歲月。腔鏡微創(chuàng)技術(shù)是在上個(gè)世紀(jì)80—90年代成熟的，我國(guó)腹腔鏡手術(shù)起步較晚，1979年在美國(guó)腹腔鏡協(xié)會(huì)主席JordanPhillips的帶領(lǐng)下開(kāi)始第一例腹腔鏡手術(shù)。
腹腔鏡手術(shù)是目前廣泛流行的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，它是通過(guò)在腹部做3~4個(gè)小切口，每個(gè)切口長(zhǎng)約0.5-1.5厘米，借助特殊的攝像系統(tǒng)（相當(dāng)于能夠進(jìn)入腹腔深處的眼睛）和一套特殊器械（相當(dāng)于能夠通過(guò)小孔進(jìn)入腹腔的醫(yī)生手指）來(lái)完成手術(shù)。
腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)指征
1）肌瘤類型
漿膜下子宮肌瘤、闊韌帶肌瘤、部分肌壁間肌瘤；
2）肌瘤大小
單個(gè)肌瘤≤10cm，多發(fā)肌瘤者≤8cm；
3）個(gè)數(shù)
肌瘤個(gè)數(shù)不多于4個(gè)；
4）子宮大小
原則上子宮大小不超4個(gè)月孕大小。
腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的禁忌
1）單發(fā)性肌壁間子宮肌瘤(直徑>lOcm)；
2）數(shù)量在4個(gè)以上或靠近粘膜下的子宮肌瘤、宮頸子宮肌瘤及位置偏下的闊韌帶子宮肌瘤；
3）全身性疾病如出血性疾病、嚴(yán)重心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病，不能耐受麻醉者，不能承受人工氣腹者或頭低腳高位較長(zhǎng)時(shí)問(wèn)不易耐受者；
4）子宮包塊生長(zhǎng)較快可疑惡變者；
5）腹部過(guò)度肥胖，無(wú)足夠手術(shù)操作空間者；
6）有盆腔、腹腔手術(shù)史后發(fā)生明顯盆腔、腹腔粘連或其他原因引起的明顯盆腹腔粘連，不適于行腹腔鏡手術(shù)者；
7）懷疑子宮腺肌癥時(shí)。
優(yōu)勢(shì)
1）對(duì)比開(kāi)腹剔除手術(shù)，傷口小、恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間
腹腔鏡手術(shù)不切斷腹壁各層組織和腹壁神經(jīng)，術(shù)后組織炎癥反應(yīng)輕，對(duì)腸道干擾少，術(shù)后腹壁疼痛輕微、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間和腸麻痹時(shí)間短、住院時(shí)間一般3-5天，比傳統(tǒng)的開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)（7天左右）明顯縮短。
2）腹壁切口小、美觀、創(chuàng)傷小
腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，具有腹壁切口小、美觀、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對(duì)腹腔干擾小。
3）時(shí)兼有診斷和治療作用
龔曉明醫(yī)生談到，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和常規(guī)創(chuàng)傷性手術(shù)相比，不僅具備探查，還具備了手術(shù)治療功能，以達(dá)到損傷最小。
缺點(diǎn)
1）容易遺漏小肌瘤
由于腹腔鏡手術(shù)術(shù)中缺乏手指觸摸的檢查，術(shù)中容易遺漏小的深部壁間子宮肌瘤（＜2cm）。術(shù)前仔細(xì)的婦科檢查，必要時(shí)借助磁共振檢查手段，判斷子宮大小、活動(dòng)度、有無(wú)盆腔粘連對(duì)于手術(shù)方式的選擇有重要意義。
2）術(shù)中存在轉(zhuǎn)開(kāi)腹或者切除子宮的可能性
腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中一旦面臨困難或出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)生中途會(huì)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹子宮肌瘤剔除甚至子宮切除。
3）醫(yī)生需具備腹腔鏡和開(kāi)腹嫻熟的技能
患者在選擇時(shí)需要了解自己子宮肌瘤位置，大小，數(shù)目等情況及醫(yī)生鏡下操作技能，選擇能夠承擔(dān)這種復(fù)雜手術(shù)的醫(yī)生，必須具備開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡下嫻熟的子宮縫合、止血、分離及組織取出技能。
4）有生育要求患者，有時(shí)候腹腔鏡選擇并不是最好的選擇
北京協(xié)和醫(yī)院譚先杰教授談過(guò)這個(gè)問(wèn)題，如果需要生育，對(duì)較大的、或者多發(fā)的子宮肌瘤行腹腔鏡剔除需要權(quán)衡。有兩個(gè)原因，首先，腹腔鏡手術(shù)對(duì)縫合的技術(shù)要求是最高的，總體而言，它縫合的牢固性不如開(kāi)腹。而子宮肌瘤剔除術(shù)后，如果妊娠，隨著子宮不斷增大，縫合處就是一個(gè)薄弱部位，出現(xiàn)子宮破裂的危險(xiǎn)就更大；其次，對(duì)于子宮肌瘤剔除術(shù)后懷孕的婦女，一般都需要剖宮產(chǎn)，到時(shí)候還需要在腹部切一個(gè)10厘米以上的口子，腹腔鏡手術(shù)后腹部不留疤痕的成果將被破壞殆盡。因此，對(duì)術(shù)后需要生育的、子宮肌瘤為多個(gè)的婦女，開(kāi)腹剔除也許更為安全，追求腹部暫時(shí)沒(méi)有疤痕并不值得。
5）腹腔鏡手術(shù)的特有并發(fā)癥
A.與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥。如高碳酸血癥，皮下氣腫，氣體栓塞等。
B.腹腔穿刺相關(guān)并發(fā)癥。如腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷，腹膜后大血管損傷等，經(jīng)穿刺孔疝出的戳孔疝也應(yīng)歸于此類并發(fā)癥。
C.腹腔鏡專用手術(shù)器械性能缺陷或使用不當(dāng)所致的并發(fā)癥，如電熱損傷引起的膽管缺血性狹窄，高頻電流的“趨膚效應(yīng)”造成的空腔臟器穿孔。
D.在手術(shù)過(guò)程中，子宮肌瘤粉碎器的電動(dòng)刀頭高速旋轉(zhuǎn)切割，可將未經(jīng)保護(hù)的組織碎片向腹腔內(nèi)各個(gè)方向“發(fā)射”，導(dǎo)致良性病變甚至是隱匿的惡性腫瘤組織播散，給患者帶來(lái)不良后果。
6）腹腔鏡手術(shù)的傳統(tǒng)并發(fā)癥
此類并發(fā)癥本質(zhì)上與傳統(tǒng)術(shù)式的并發(fā)癥是一致的，但其發(fā)生的原因、機(jī)率、嚴(yán)重程度、處理辦法及轉(zhuǎn)歸卻又不盡相同，如切口與腹內(nèi)感染、腫瘤術(shù)后的腹內(nèi)或腹壁種植、膽道損傷、術(shù)后出血等。
腹腔鏡的應(yīng)用在上世紀(jì)讓外科治療醫(yī)學(xué)從大創(chuàng)邁向了微創(chuàng)，是醫(yī)學(xué)的一大進(jìn)步；21世紀(jì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又從微創(chuàng)邁步走向無(wú)創(chuàng)治療時(shí)代（如近20年出現(xiàn)的高強(qiáng)度聚焦超聲治療技術(shù)、介入栓塞技術(shù)、射頻消融技術(shù)等），醫(yī)療技術(shù)在不斷的自我完善、繼承發(fā)展著。醫(yī)生治療技術(shù)的提升和技術(shù)的拓展，是服務(wù)患者的題中之義，方不負(fù)健康所系,性命相托的神圣誓言。
參考資料：
1.王丹丹，楊清等.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2016（7）616-620
2.王丹波教授：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)減少殘留的技巧
https://mp.weixin.qq.com/s/L8LTpxr7MyHlvTol9fXMOg
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